--- ## Page 1 VERZONDEN 1 8 DEC. 2013 **Sinds** 🏛 **1872** # Conservatrix ## l e v e n s v e r z e k e r i n g e n ### AFKOOP POLIS **Polisnummer:** **27557** **Berekeningsdatum:** **9 december 2013** De afkoopwaarde bedraagt op 6 december 2013: **€ 4.341,13** Door ondertekening van dit formulier geeft u aan bovengenoemde verzekering te willen afkopen. Ondergetekende verklaart hierbij, indien ondergetekende tot afkoop over wenst te gaan, aan de N.V. Nederlandsche Algemeene Maatschappij van Levensverzekering 'Conservatrix' gevestigd te Baarn, hierna te noemen 'Conservatrix', dat: - Ondergetekende recht heeft op de volledige afkoopwaarde van bovengenoemde polis. - Ondergetekende geen voormalige of huidige partner heeft die op basis van het huwelijksvermogensrecht of op basis van een samenlevingscontract recht heeft, of zou kunnen hebben, op (een deel van) de afkoopwaarde. - Ondergetekende verklaart voorts Conservatrix te vrijwaren wegens alle vorderingen, al dan niet met recht, welke mogelijk kunnen ontstaan uit het feit, dat ondergetekende bovengenoemde polis volledig heeft afgekocht. Indien wij het door u ondertekende formulier en alle benodigde stukken **binnen 30 kalenderdagen** na verzending retour ontvangen en er in de gegevens op bovengenoemde berekeningsdatum niets is gewijzigd, garanderen wij uitbetaling van de hierboven genoemde afkoopwaarde. Indien wij het door u ondertekende formulier en alle benodigde stukken na deze termijn ontvangen, zal de retourdatum gelden als datum voor de herberekening van de afkoopwaarde. De afkoopwaarde zal door ons worden overgemaakt op uw rekeningnummer: *411314041*................................................................ (Rekeningnummer invullen s.v.p.) Wij zijn ervan uitgegaan dat u de premie heeft betaald tot en met mei 2013. Als u een betalings- achterstand hebt, trekken we deze van de afkoopwaarde af. **HET VOLGENDE MOET WORDEN BIJGEVOEGD:** **• DE ORIGINELE POLIS** **• EEN KOPIE VAN UW GELDIG, ONDERTEKEND, LEGITIMATIEBEWIJS (handtekening en BSN-nummer duidelijk zichtbaar)** ..................................................... , *22/4/2014* (handtekening verzekeringnemer) (datum) *187/16* --- ## Page 2 Sinds [afbeelding] 1872 # Conservatrix levensverzekeringen ## AKTE VAN VRIJWARING | | | | | |---|---|---|---| | Verzekerde | : Johan Jongsma | Polis nr. | : 27557 | | Verzekeringnemer | : Johan Jongsma | Tarief | : 320 | | | | Datum afgifte | : 01-08-2007 | Ondergetekende, *Johan Jongsma* ............................. wonende te, *St. Petersburg, FL* ............................. in deze transactie handelend als : *Verzekerde* ......... verklaart aan de N.V. Nederlandsche Algemeene Maatschappij van Levensverzekering "Conservatrix", gevestigd te Baarn, hierna te noemen "Conservatrix", dat bovengenoemde polis verloren is geraakt en dat deze, voor zover bekend, niet in onderpand aan derden is gegeven en dat daarop ook anderszins geen gelden bij derden zijn opgenomen, noch op andere wijze is vervreemd of bezwaard; en neemt op zich, de polis in bezit van "Conservatrix" te stellen onmiddellijk nadat deze wordt teruggevonden of op andere wijze in bezit van ondergetekende mocht komen. Verklaart voorts "Conservatrix" te vrijwaren wegens alle vorderingen al dan niet met recht, welke mogelijk kunnen ontstaan uit het feit, dat de oorspronkelijke polis is zoekgeraakt of in bezit is van een derde. *St. Petersburg*, d. *22/4/2014* Handtekening: *[handtekening]* ............................ (plaats) (datum) (handtekening verzekeringnemer) ............................, d.d. ............................ Handtekening: ............................ (plaats) (datum) (indien van toepassing: handtekening partner) *[handgeschreven notitie linksonder: m³ yb 7]* --- ## Page 3 ### Paspoort — Koninkrijk der Nederlanden **11** GELDIG VOOR ALLE LANDEN **valid for all countries / valable pour tous les pays** **14** OPRICHTINGEN VAN BEVOEGDE INSTANTIES *Page reserved for the authorities responsible for issuing the passport / Page réservée aux autorités compétentes pour délivrer le passeport* **PASPOORT** passport | passeport **KONINKRIJK DER NEDERLANDEN** KINGDOM OF THE NETHERLANDS | ROYAUME DES PAYS-BAS - **type / code**: P / NLD - **nationaliteit / nationality / nationalité**: Nederlandse - **documentnummer / document no. / n° du document**: NN6C4CKD3 **2** naam / surname / nom: **Jongsma** **3** voornamen / given names / prénoms: **Johan** **4** geboortedatum / date of birth / date de naissance: **25 MAA/MAR 1965** **5** persoonnummer / personal no. / identifiant personnel: **138185360** **6** geboorteplaats / place of birth / lieu de naissance: **Noordoostpolder** **7** geslacht / sex / sexe: **M/M** **8** lengte / height / taille: **1.88 m** **9** datum verstrekking / date of issue / date de délivrance: **09 MAA/MAR 2012** **10** geldig tot / date of expiry / date d'expiration: **09 MAA/MAR 2017** **11** handtekening / signature: *(handtekening)* **12** instantie / authority / autorité: **Burgemeester van Noordoostpolder** 1965 ### Machine-readable zone (MRZ) ``` P

Conservatrix Afkoop Polis 27557

Details

Summary

Notes

OCR Text

Document Preview

Share Document

Active Shares

Edit Document